“12•21”高处坠落事故调查报告公告

 

日前，《羊山新区金安嘉园小区建筑工地“12•21”高处坠落事故调查报告》已经市政府批复，现予公布,请社会各界监督。

 

 

 

                             信阳市应急管理局

                             2019年1月30日

 

 

 

 

羊山新区金安嘉园小区建筑工地

“12•21”高处坠落事故调查报告

 

2018年12月21日13时许，羊山新区前进街道办事处金安嘉园小区建筑工地发生一起高处坠落事故，造成2人死亡、1人受伤、直接经济损失约260万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号）的规定，经市政府批准，市安全监管局、公安局、住房和城乡建设局、总工会和羊山新区管委会等派出有关人员，组成信阳市政府羊山新区金安嘉园小区建筑工地“12•21”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监察委、市人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组委托河南精工检测技术有限公司对事故吊篮进行了检测鉴定，对事故现场进行了勘验。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见建议和事故防范整改措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）金安嘉园小区项目建设情况

金安嘉园小区位于龙江路龙江居委会和新华书店交界处，小区建设项目分住宅楼和写字楼两部分，其中1#、2#楼为住宅楼，6层砖混结构，建筑面积10562㎡，2014年7月开工，2015年12月竣工，各项行政许可手续完备；写字楼共1栋2幢，西侧为7层框架结构，东侧为9层框架结构，建筑面积共为5800㎡，均未办理建设规划、施工许可手续。发生事故的项目为9层框架结构写字楼。2014年7月，写字楼项目开始开工建设，2015年10月完成基础阶段施工，2016年9月-2017年12月为主体施工阶段，2018年2-4月外粉结束，外脚手架拆除，2018年12月，进行外挂石材装饰。

（二）项目履行建设手续情况

1.土地使用手续。该工程国有土地证号为信市国用（2009）第60012号，使用类型为出让，用途为商住，面积为8.79亩。

2.其他建设手续情况。该写字楼项目未办理规划、招投标、施工等行政许可手续，属非法违法建设项目。主体施工单位为河南凯峰建筑工程有限公司，外墙装饰施工单位为信阳睿泽实业有限公司。

（三）事故相关单位和人员情况

1.建设单位：信阳金安置业有限公司（以下称金安置业），成立日期2008年1月29日，注册资本800万元，统一社会信用代码91411500671671817J（1-1），工商营业执照登记经营范围为房地产开发及销售。2014年6月7日取得了中华人民共和国房地产开发企业资质证书，资质等级四级，证书编号：413003794，2018年6月11日复审，有效期至2021年5月25日。金安置业具备事故项目开发资质。

李树森，男，身份证号：413001197012153539，金安置业法定代表人。

李树萍，男，身份证号：413001197211233574，金安置业金安嘉园小区项目负责人。

2.施工单位：信阳睿泽实业有限公司（以下称睿泽实业），无建筑装饰施工资质，无安全生产许可证，营业执照统一社会信用代码91411500MA45H6P74N(1-1)。

冯金全，身份证号：41302319711015201X，睿泽实业法定代表人，不具备建筑施工作业资质资格。

葛恩兵，高处作业人员安拆工，2018年3月，取得省住房和城乡建设厅颁发的高处作业吊篮安拆工特种作业人员实习资格，证书编号：豫建起（实习）A-DA00055，实习证书说明“持本证书人员应在持正式操作资格证书人员的指导下进行起重作业”，实习资格证不具备单独作业的条件。

曹玉君、李华喜无特种作业人员操作证。

3.监理单位：无外墙装饰工程监理单位。

4.事故设备租赁单位：信阳市浉河区旭达建筑设备租赁站（以下称旭达租赁站）,注册日期2017年12月11日，营业执照统一社会信用代码91411502MA44NQ668K(1-1),类型为个体工商户，法定代表人为陈法文。

事故吊篮情况：根据《高处作业吊篮》（GB/T19155-2017）和《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》JGJ202的规定，高处作业吊篮属工具式作业平台，不在国家质量技术监督检验检疫总局公布的特种设备目录中，不属特种设备。安装人员和操作人员需要经过高空操作培训后方可上岗作业。该产品型号为ZLP630,（Z-装修机械，L-吊篮，P-爬升式，表示额定载重量630kg,单层爬升式高处作业吊篮）。高处作业吊篮出厂编号：160937，安全锁和提升机产品编号：16209，生产单位为江阴市路达机械制造有限公司。经检测机构检测，事故吊篮满足相关国家强制标准要求。

5.监管单位情况

（1）信阳市羊山新区规划管理局（局长张立）。负责新区建设用地规划许可证和建设工程规划许可证发放，审批核发新区各项建设工程选址意见书；负责区内土地的规划、征用、开发和管理。

依据《信阳市人民政府办公室关于进一步加强城市规划执法管理坚决遏制违法违章建设行为的通知》（信政办〔2012〕34号）的规定：对城市规划区内违法违章建设的查处，未取得建设工程规划许可证进行建设的由市城管执法局进行查处，取得建设工程规划证而未按照建设工程规划许可证规定进行建设的由市城乡规划局进行查处，辖区政府配合。

2016年9月21日，羊山新区规划管理局在日常巡查中发现金安嘉园小区违建无手续，擅自占用小区公共绿地，在绿地建设违章建筑物。羊山新区规划管理局彭顺利、杜守乾于当天给信阳市城市综合行政执法局羊山执法大队去协查函，请羊山执法大队立即对该处违法建设施工行为进行查处，责令停止施工，同时对信阳金安置业有限公司下达了停工通知书，责令其立即停止建设。

（2）羊山新区开发建设委员会（主任饶学林）。负责组织编制和实施新区开发建设详细规划；负责实施新区总体规划、近期建设计划和年度基本建设投资计划；负责工程勘察设计、建筑安装、建筑装饰装修的行业管理；负责新区内各项建设工程管理、质量安全监督工作。

（3）前进街道办事处综合执法大队（党支部书记王威，大队长陈红旗）。负责本辖区城市管理和综合执法工作的指导、监督、考核；行使对辖区范围内建筑和工程建设方面法律、法规、规章规定的行政处罚权等（依据《信阳市人民政府关于印发信阳市推进城市管理执法体制改革改进城市管理工作实施方案的通知》信政文〔2017〕96号文）。王威负责“违建”的行政执法，陈红旗负责“创文创卫”等工作。

前进街道办事处综合执法大队三中队（中队长王厚兵）。负责十六大街以东、新七大道以南区域，分管万合、龙江、代庙、东方今典、康诗丹郡居委会。负责市容市貌、查处私搭乱建、处罚车辆乱停乱放。巡查日志中记录：2018年12月21日，王厚兵、楚露、邱从宽、袁帅共四名人员对前进、龙江、代庙、康诗丹郡、东方今典进行巡查，巡查结果为无违建工地。

（四）外墙石材装饰施工情况

2018年12月19日，金安置业与睿泽实业签订合同，约定写字楼项目外墙石材装饰施工事项，施工面积约1000㎡，施工内容为干挂石材，承包方式为包工包料。

睿泽实业和旭达租赁站未签定租赁和安装书面合同。冯金全和陈法文在过去有过业务合作。项目施工前，冯金全电话联系陈法文，要求准备租赁4台吊篮。因为没有吊篮安装人员，冯金全请陈法文协调人员，陈法文因病在郑州住院，就让冯金全自己联系葛恩兵安装吊篮，约定由冯金全支付安装费用。

（五）天气情况

2018年12月21日12时信阳气温9.7度，风速1.2米每秒，13时气温9.9度，风速1.2米每秒，14时气温10.1度，风速0.8米每秒。符合安装吊篮的天气条件。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

12月21日8时，3名高处作业吊篮安装人员葛恩兵、曹玉君、李华喜开始运送配重块及构配件，通过物料提升机运到8层，再由八层转运到9层。当日上午，建设单位项目负责人李树萍、施工单位法人冯金全在施工现场，冯金全在现场确定了安装吊篮的位置，在10层电梯房顶上安装了一台吊篮悬挂装置，在9楼安装了一个悬挂装置；两处悬挂装置共安装了8块配置块，重量200公斤。

13时27分，李华喜开始在1楼给吊篮穿钢丝绳，穿好后李华喜、葛恩兵、曹玉君3人乘坐吊篮准备到楼上继续转运配重块，13点39分吊篮上升至4层楼时突然倾覆，配重块和挑梁分别甩到龙江居委会草坪和南侧道路上，3名施工人员先后坠落到南侧道路上，事故造成曹玉君当场死亡，葛恩兵、李华喜重伤；18时许，葛恩兵在信阳第四人民医院经抢救无效死亡，李华喜转往武汉治疗，2018年12月27日脱离危险。事故共造成2人死亡、1人受伤。

（二）应急救援情况

事故发生时，金安嘉园小区负责人李树萍在工地办公室，听到架子垮塌的声音，立即赶到现场，看到围墙外面地上躺着3名工人，就直接打120急救电话。13时50分左右120救护车到达事故现场，确认曹玉君当场死亡后，立即将剩下的2名伤者拉往医院抢救。

2018年12月21日13时57分，信阳市110指挥中心接到事故现场附近行人汪恩耀（手机号码13523891515）的报警称：“在龙江路建材港后门对面的工地上有三名工人坠楼”。羊山公安分局前进派出所接到110指挥中心指令后，所长夏惠国、民警邱宝利和严晟迅速出警，14时10分左右到达现场后维持现场秩序，找相关人员核实情况；羊山分局案件侦办大队随后也赶到现场进行勘察，收集证据。

14时30分左右，龙江居委会委员刘斌向居委会支部书记刘宏汇报，金安嘉园小区发生了事故。14时50分左右，刘宏向前进办事处党委书记张发斌电话汇报事故情况。接到事故报告后，张发斌时在武汉，让刘宏立即给上级领导、部门汇报。15时06分，前进办事处主任吴新中接到事故汇报，于15时08分安排前进办事处安监办主任万勇付事故现场处置。15时20分左右，万勇带着李春阳、刘长录赶到到事故现场。15时24分万勇将坠落事故现场情况电话报告分管领导吴跃。15时28分万勇将事故现场情况电话报告羊山新区安全监管局副局长焦其勇。

15时16分，羊山新区安全监管局局长王彦红接到市安委会副主任、市安全监管局局长杨德付电话通知：“龙江路一处建筑工地发生亡人事故，不清楚具体地方，要求立即核实”。王彦红接到通知后，于15时18分电话通知南京路办事处书记郝颜清核实事故地点。同时立即带领焦其勇、曹浩赶往龙江路，15时28分向区党委委员、市商务中心区主任金昔月、市商务中心区副主任邱业帅电话汇报，15时32分通知前进办事处主任吴新中，15点35分通知新区建委主任饶学林。

15点40分，杨德付局长、黄立岩副局长等领导同志到达现场指导应急处置和善后工作。随后市委常委、常务副市长王新会到达事故现场安排部署事故善后、事故调查和事故隐患排查工作。

事故发生以后，省人大常委会副主任、市委书记乔新江、市长尚朝阳先后做出重要批示，要求全力救治伤员，精心组织善后，提级调查事故，严肃追究责任。   

（三）应急评估结论

睿泽实业未有效启动应急救援预案，未按规定报告事故，未开展应急救援预案培训教育和演练；事故发生后，未及时开展救援，主要负责人逃匿现场。

羊山新区管委会、前进办事处及其业务主管部门，尤其是市住房和城乡建设局作为行业主管部门应急救援机制、应急救援体系、应急救援处置能力及事故信息的报送工作有待进一步完善和加强。

三、事故原因和责任分析

 （一）直接原因

葛恩兵、曹玉君、李华喜3名施工人员违反吊篮操作规程，违章作业，高处作业吊篮配重块压重数量不足，悬挂机构失稳，抗倾翻力矩不足造成吊篮倾覆，违章作业是事故发生的直接原因。

（二）间接原因及责任认定

1.项目参建单位无视国家法律，违法建设施工，安全生产主体责任不落实是事故发生的主要原因。

（1）金安置业。未建立安全生产责任制；未督促施工单位建立健全安全生产责任体系；违法违规开发建设；对行业主管部门下达的停工通知不整改不落实；违法发包，将外墙干挂石材装饰工程发包给不具备施工资质的施工单位；未按规定建立应急救援体系，未组织应急救援培训演练。

（2）睿泽实业。未建立安全生产责任制；违法承揽工程项目；未按规定安装使用高处作业吊篮，未按规定组织吊篮使用说明交接；施工现场管理混乱，未指派专职安全管理人员进行现场管理；未按规定搭设安全防护棚；未按规定建立应急救援机制；未按规定上报事故；法定代表人冯金全在事故发生后逃匿，未能履行应急救援和善后赔偿职责。

2.房屋建筑行业监管部门和属地政府未依法履行职责，事故项目严重失控漏管。

（1）羊山新区前进街道办事处。未依法依规履行属地管理职责，对所辖前进街道办事处综合执法大队未依法依规履行监管执法职责、放任违法违规施工的情况失察；未有效启动应急救援预案，未按规定上报事故。

（2）前进街道办事处综合执法大队。未依法依规履行执法监督责任，未按规定制定执法计划，未建立日常巡查制度；对三中队未按规定开展执法巡查的情况失察；对金安嘉园违法建设施工行为未依法采取有效监管措施或立案查处。

前进街道办事处综合执法大队三中队。未依法依规履行执法监督责任，未制定年度执法计划；未按规定采取措施制止金安嘉园违法建设施工行为；未按规定开展执法巡查工作，巡查流于形式，未及时发现违规使用吊篮行为并依法查处。 

（3）羊山新区开发建设委员会。未依法依规履行行业监管指导职责，未开展辖区行业安全监管工作，未按照上级要求开展行业安全生产大检查工作；未建立行业安全生产责任制；未按规定制定行业监督检查计划；对金安嘉园项目违法发包工程项目、违规施工作业的行为未依法依规向相关单位移交和反映；未按要求建立应急值班制度，未有效启动应急救援预案，未按规定上报事故。

（三）事故性质

经调查认定，羊山新区金安嘉园小区建筑工地“12•21”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.葛恩兵，男，47岁，浉河区双井办事处双井村葛湾组人。吊篮安装人员，取得省住房和城乡建设厅颁发的高处作业吊篮安拆工特种作业人员实习资格证，不具备单独作业的条件。违反吊篮操作规程，违章作业，其违法行为在事故发生中起直接作用，对事故发生负直接责任。鉴于葛恩兵在该事故中当场死亡，免予追究其法律责任。

2.曹玉君，男，48岁，浉河区双井办事处双井村葛湾组人。吊篮安装人员，无特种作业人员操作证。违反吊篮操作规程，违章作业，其违法行为在事故发生中起直接作用，对事故发生负直接责任。鉴于葛恩兵在该事故中当场死亡，免予追究其法律责任。

（二）建议司法机关处理人员

1.李华喜，男，29岁，浉河区双井办事处双井村牌坊组人。吊篮安装人员，无特种作业人员操作证。违反吊篮操作规程，违章作业，其违法行为在事故发生中起直接作用，对事故发生负直接责任。建议由辖区司法机关依法处理。

2.冯金全，男，身份证号：41302319711015201X，信阳睿泽实业有限公司法定代表人。未落实企业安全生产第一责任人的责任，违法承揽工程项目，未指派专职安全管理人员进行现场管理，未按规定搭设安全防护棚，违章指挥，未按规定上报事故，事故发生后逃匿，拒不承担救援、善后赔偿责任，对事故的发生负有直接领导责任，建议辖区司法机关以重大责任事故罪依法追究刑事责任。 

（三）建议给予政务处分的公职人员

1.王厚兵，前进街道办事处综合执法大队三中队中队长，负责事故项目所在辖区2018年10月-12月期间的综合执法工作。未依法履行执法监督管理职责，未制定中队执法计划；对建设单位、施工单位违法违规行为失职，未对金安嘉园违法建设施工行为依法采取措施制止；未依法依规开展执法巡查工作，未及时发现违规使用吊篮行为并依法查处。对事故发生负直接管理责任。建议依照管理权限给予记过政务处分。

2.王威，中共党员，前进街道办事处综合执法大队党支部书记，负责行政执法等工作，分管“四违”办、城管办。未按规定履行执法监管领导职责，未督促制定执法大队执法计划；对三中队失职行为失察；未督促建立日常巡查监管制度。对事故发生负有主要领导责任。建议依照管理权限给予警告政务处分。

3.彭玉霞，中共党员，前进办事处人大工委主任。分管土地、规划、城建等工作。未依法履行岗位职责；未按规定开展日常监管工作，对金安嘉园项目违法建设施工行为失察。对事故发生负有主要领导责任。建议依照管理权限给予警告政务处分。

4.李强，羊山新区开发建设委员会办公室工作人员，具体负责区建设领域安全生产工作。未依法履行岗位职责；未按上级要求开展辖区行业安全生产大检查工作；未按规定开展行业日常安全生产综合监管工作，未依法开展辖区隐患排查治理工作。对事故发生负有直接管理责任。建议依照管理权限给予记过政务处分。

5.徐柳生，中共党员，羊山新区开发建设委员会副主任，负责新区内房屋建筑管理工作，分管办公室等工作。未按上级要求开展辖区行业安全生产大检查工作；未按规定制定监督检查计划；未按规定开展行业日常安全监管工作，对金安嘉园项目违法建设施工行为失察；未依法开展辖区内行业隐患排查治理工作。对事故发生负有主要领导责任。建议依照管理权限给予警告政务处分。

6.刘宏，中共党员，前进办事处龙江居委会支部书记。未建立安全生产责任制，未落实安全生产“一岗双责”的规定；未依法开展辖区隐患排查治理工作；未按规定履行巡查、监督、上报职责。对事故发生负有直接领导责任。建议依照管理权限给予记大过政务处分。

7.张哉顺，前进办事处龙江居委会主任。未建立安全生产责任制，未落实安全生产“一岗双责”的规定；未依法开展辖区隐患排查治理工作；未按规定履行巡查、监督、上报职责。对事故发生负有直接领导责任。建议依照管理权限给予记大过政务处分。

（四）建议采取组织措施人员

1.张发斌，中共党员，前进办事处党委书记。未认真履行辖区安全生产第一责任人的责任，开展安全生产大检查工作不深入；对本级职能部门的失职行为失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行警示谈话。

2.吴新中，中共党员，前进办事处党委副书记、主任。未认真履行辖区安全生产第一责任人的责任，开展安全生产大检查工作不深入；对本级职能部门的失职行为失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行警示谈话。

3.陈红旗，中共党员，前进街道办事处综合执法大队党支部副书记、执法大队大队长，负责执法大队全面工作。未依法履行执法监督管理职责，未按规定领导制定单位执法计划，未加强对执法大队工作人员管理；未按规定领导建立日常巡查监管制度，未建立执法日志。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行警示谈话。

（五）建议对相关单位和人员作出行政处罚

1.金安置业违法发包行为违反《中华人民共和国建筑法》的有关规定，对事故发生负有主要责任。建议市住房和城乡建设局依法对其进行经济处罚，并将结果报市纪委监察委、市安全监管局。鉴于金安置业在事故发生后，能主动承担事故的应急救援和善后职责，建议给予从轻或减轻处罚。

睿泽实业是事故发生的责任单位，对事故发生负有主要责任。建议由信阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定给予经济处罚。鉴于睿泽实业在事故发生后没有履行应急救援和善后职责，建议给予从重处罚并实施联合惩戒，纳入黑名单。

2.金安置业法定代表人李树森、睿泽实业法定代表人冯金全是事故相关责任单位的主要负责人，对事故发生负有主要责任，建议由信阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定分别给予经济处罚。鉴于李树森在事故发生后，能主动承担事故的应急救援和善后职责，有重大悔过和立功表现，建议给予从轻或减轻处罚；冯金全在事故发生后逃逸，完全没有履行应急救援和善后职责，建议给予从重处罚。

（六）其他处理建议

1.责成前进办事处、羊山新区开发建设委员会分别向羊山新区管委会、羊山新区纪委作出深刻检查，并抄报羊山新区安全监管局。

2.责成羊山新区依法依规对金安嘉园办公楼项目进行处理。

五、事故防范及整改措施建议

（一）强化安全生产责任制落实。羊山新区党委、管委会要深入学习贯彻中央和省委省政府关于安全生产的决策部署，全面落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。健全安全生产工作机制，压实安全生产工作责任。

（二）深入开展建筑领域“打非治违”工作。调查发现，羊山新区违法违规建设现象比较严重，建设工程领域管理职能棚架、秩序混乱，羊山新区党委、管委会要充分认识打击违法占地、违法违规建设行为的必要性和紧迫性，切实加强领导，精心组织，形成合力，进行拉网式检查，结合双预防体系建设，及时排查违法行为，消除安全隐患，规范新区建设工程领域秩序，遏制生产安全事故的发生。市城乡规划管理局、市住房和城乡建设局、市城市管理局要加大行业指导力度，针对事故暴露出的问题开展专项整治工作，理顺中心城区市、区行业监管秩序，建立起市、区联动监管机制；要加强巡查力度，改善巡查方式，及时查处办事处、居委会、群众举报或基层单位移交的违法违规建设施工案件或线索。

（三）进一步强化建筑施工安全教育培训工作。市住房和城乡建设局要重点加强劳务外包作业人员的管理，督促使用劳务人员的单位加强培训教育，保证“人人过关”，使其熟练掌握岗位安全知识，增强安全防护意识和自我防护能力，坚决杜绝冒险蛮干和违章作业。要加强对建筑施工企业“三类人员”和特种作业人员的安全教育培训，严格按照《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75号）的要求，对特种作业人员进行培训和考核，考核不合格的不得上岗作业。

 

                    羊山新区金安嘉园小区

建筑工地“12•21”高处坠落事故调查组