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安全培训机构资质认定申请表

发布时间:2012-05-03 09:48:32 来源:信阳市应急管理局 阅读次数:

 

附件4

安全培训机构资质认定申请表

申请单位:(盖章)  

申请类别:□申请 □延期 □变更                申请资质:□一级 □二级

单位名称

 

主管部门

 

单位地址

 

邮政编码

 

法定代表人

 

联系电话

 

单位组建

   

 

占地面积

 

培训规模

 

在职职工

   

 

其中:教师:     人(专职    人,兼职    人)

管理人员:    人,其它:      

建筑面积(m2

从事安全培训教师结构

总计

教室

宿舍

30岁以下

31-40

41-50

50岁以上

 

 

 

 

 

 

 

食堂

实验室

研究生

本科

大专

中专

 

 

 

 

 

 

前三年培训平均人数

正高级

副高级

中级

 

 

 

 

办学

方式

独立

联合办学

 

有无专职领导

有无专门安全培训组织管理机构

收支是否单列

 

 

 

 

 

                           

注:填写申报类别、申请资质,请在所选项目前“□”内打“√”。

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