申

请

人

姓   名

性别

出生年月

（贴2寸免冠

正面彩色近照）

执业资格证书签发日期

执业资格

证书管理号

执业资格证书编号

申请注册

类    别

（选一项）

1.煤矿安全□     2.非煤矿矿山安全□     3.建筑施工安全□

4.危险物品安全（危险化学品□  烟花爆竹□  民用爆破器材□）

5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）

身份证件

名    称

身份证件号    码

参加工作

时    间

职务职称

从事安全生产相关工作年限

最高学历

毕业院校

所学专业

毕业时间

学    历

学    位

固定电话

移动电话

E-mail

聘

用

单

位

名    称

单位属性代    码

通讯地址

邮政编码

联系部门

联系电话

传    真

从事安全生产相关业务工作经历

起止时间

工作单位

职务及职称

从事何种安全生产业务工作

本人签名：                                                年   月   日

聘

用

单

位

意

见

负责人（签名）：

                                                    （单位公章）

                                                            年   月   日

省级

、

部门注册机构意见

经办人：

                                                          （公章）

                                                              年   月   日

国家注册机构意见          

经办人：

                                              （公章）

                                                           年   月   日