申

请

人

姓   名

性别

出生年月

（贴2寸免冠

正面彩色近照）

执业证

编  号

注册有效期

年   月   日至

年   月   日

联系电话

E-mail

申请注册

类    别

（选一项）

1.煤矿安全□     2.非煤矿矿山安全□     3.建筑施工安全□

4.危险物品安全（危险化学品□  烟花爆竹□  民用爆破器材□）

5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）

身份证件

名    称

身份证件号    码

聘

用

单

位

名    称

单位属性

代    码

通讯地址

邮政编码

联系部门

联系电话

传    真

本人签名：                                                           年   月   日

聘

用

单

位

意

见

负责人（签字）：           

                                             单位（公章）

                                                            年   月   日

省级

、

部门注册机构意见

经办人：

（公章）

年   月   日

国家注册机构意见

经办人：

（公章）

年   月   日